Inscription en ligne
Veuillez compléter les champs suivants pour effectuer une inscription en ligne
NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
ADRESSE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATE DE NAISSANCE : /_ _/_ _/_ _ _ _/
Choix du sport :
|
Nom |
Prénom |
Age |
Activité/horaire |
Prix |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
TOTAL : |
|
Je choisis de régler mon inscription sur le site :
Sélectionnez votre mode de paiement
Saisissez votre
numéro de carte :
/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/_/
Date d’expiration :
/_ _/_ _/_ _ _ _/
Les trois derniers
chiffres au dos : _ _ _
OU
Saisissez votre
adresse Paypal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _